【人寿保险里面的附加险是什么】人寿保险公司附加险投保单
【fanwen.jxxyjl.com--保险合同】
附加险投保单号码
no:
附加险保险单号码
no:
公司提示:主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。
□体检 □免体检
第一部分
1.主险名称: 主险基础保险金额: 元(¥ )
主险保险单号码: 主险责任起止时间:
2.被保险人姓名: 身份证号码:□□□□□□□□□□性别: 出生日期: 年 月 日
年龄: 民族: 未婚□ 已婚□ 职业: 职业编码:
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
电话号码(宅): (办): 邮编:□□□□□□□
*若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。
3.投保人姓名: 身份证号码: □□□性别: 出生日期: 年 月 日
年龄: 民族: 未婚□ 已婚□ 职业: 职业编码:
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
电话号码(宅): (办): 与被保险人关系: 邮编:□□□□□□□
4.受益人姓名
性别
身份证号码
与被保险人关系
受益份额
住所
邮编
联系电话
*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
5.附加险名称
保险金额
交费方式
保险费
(1) 意外伤害保险特约 □
(2) 附加意外伤害医疗保险特约 □
① 意外伤害医疗保险金 □
② 意外伤害医疗津贴 □
(3) 附加豁免保险费特约 □
(4) 附加住院医疗日额给付保险特约 □
(5) □
(6) □
6.保险费合计人民币(大写): ¥( )
7.付款方式:现金□ 支票□ 自动转帐□ 自行交纳□
8.特别约定
第二部分 告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。
投保人必须在:“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
关于被保险人
1. 工作单位名称:
2.过去二年平均年收入 元。
3.身高 厘米;体重 公斤。
关于投保人
1. 工作单位名称:
2.过去二年平均年收入 元。
3.身高 厘米;体重 公斤。
关于被保险人
是 否
4.是否从事过现职业以外的职业? □ □1234
5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 □ □
6.有无机动车驾驶证? □ □
7.是否需经常驾驶摩托车? □ □
8.是否有已参加或正在申请中的其他保险? □ □
9.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费? □ □
10.是否服食任何成瘾药物或吸毒?
11.(1)是否经常吸烟,如是:已吸_________年,每天________支。 □ □
(2)是否曾经吸烟,如是:已吸_____年,每天_________支。于______年,因为_____停止吸烟。 □ □
(3)是否经常饮酒,如是:已饮______年,每日_______酒(种类),______(数量)。 □ □
12.最近健康状况
(1)最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在需施行手术的疾病? □ □
(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗?是否住院或手术? □ □
(3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症状:疲倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病? □ □
13.过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术? □ □
关于投保人
是 否
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
1234
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
14.过去XX年内是否患有下列疾病?
(1)冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病先天性心脏病 心肌病 高血压 □ □
(2)脑出血 脑梗塞 珠网膜下腔出血 脑动脉硬化 癫痫 精神病 酒精中毒 □ □
(3)哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结核 □ □
(4)萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎肝硬变 胆石症 胆襄炎 □ □
(5)肾炎 肾功能不全 路结石 □ □
(6)白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
(7)癌 内芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 遗传性疾病 地方病
(8)糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物过敏 职业病 艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 疝 肛门疾病 阑尾炎 □ □
(9)是否有上述(1)-(8)以外的疾病或受伤? □ □
15.过去5年内是否接受过以下检查?
x光 心电图 b超 ct 核磁共振 活体组织检查尿液检查 血液检查 眼底检查 □ □1234
16.是否有下列身体残疾、功能障碍?
(1)视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □ □
(2)四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和功能障碍 □ □
17.16岁以上女性:
目前是否怀孕,如是,怀孕___________周。 □ □
过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病? □ □
是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血? □ □
18.直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者? □ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
说明:(以上4-18)项如“是”,请列明问题编号及有关需详细说明的内容,包括疾病诊治日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等)。
声明与授权:
1. 本人谨此代表本人及被保险人声明并同意:向贵公司投保上述保险,对保险条款的各项规定均已了解,所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据,并作为保险合同的一部分。
2. 本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士,均可将所需的有关资料提供给________人寿保险公司。此授权书的影印本也同样有效。
被保险人(签名) 投保人(签名) 投保申请日期 年 月 日
业务员 代码 营业部 经理
公司批注专用
年 月 日
1234-
【铁路货物运输保险分为】国内水路、铁路货物运输保险凭证详细阅读
保险单号码:_________ 被保险人:_________ 投保人:_________ 本公司依照国内水路、铁路货物运输保险条款,对下列货物名称、金额等承保运输险: ┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬─────┐ │货票号码│货物名...
-
【机动车辆损失险保险合同】机动车辆损失保险合同详细阅读
总则 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。 第二条 本保险合同中的机动车辆是指在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)行驶的汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、各种专用机械车和特种车,另有约定的除外。 第三条 本保险...
-
海洋货物运输保险单填写|海洋货物运输保险单详细阅读
发票号码:_________ 保险单号次:_________ _________保险公司(以下简称本公司)根据_________(以下简称为被保险人)的要求由被保险人向本公司缴付约定的保险费,按照本保险单保险别和背后所载条款与下列特款承保下述货物运输保险,特立本保险单。 标记:______...
-
[附加意外伤害医疗保险条款(B款)]附加意外伤害医疗保险条款详细阅读
第一条 附加合同说明 附加意外伤害医疗保险合同(以下简称本附加合同)附加于主保险合同(以下简称主合同)投保。凡本附加合同条款未做规定的内容,主合同条款适用本附加合同。如主合同系款与本附加合同条款互有抵触时,则以本附加合同条款规定为准。 第二条 附加合同构成 本附加合同由保险单及所附条款、声...
-
[国内水路、陆路货物运输]国内水路、陆路货物运输保险合同详细阅读
第一章 总则 第一条 为使保险货物在水路、铁路、公路和联合运输中,因遭受保险责任范围内的自然灾害或意外事故所造成的损失能够得到经济补偿,并加强货物运输的安全防损工作,以利商品生产和商品流通,特举办本保险。 第二章 保险责任 第二条 本保险分为基本险和综合险两种。保险货物遭受损失时,保险人按...
-
航空旅客意外伤害保险条款_航空旅客意外伤害保险合同详细阅读
第一条 保险合同的构成 航空旅客意外伤害保险合同(以下简称本合同)由保险单或者其他保险凭证及所附条款、批注、附贴批单、投保单以及有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。 第二条 投保范围 一、凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客,可作为被保险人参加本保险。 二、具有完全民事行为能力的被保险...
-
[货物运输预约保险协议]航空货物运输保险协议详细阅读
甲方:_________(以下简称为甲方) 乙方:_________(以下简称为乙方) 本协议所指货物运输保险内容如下: 甲方作为投保人向乙方投保国内航空运输一切保险。 被保险人:_________ 货物价值确定方式:按当地市场发货价确定。 保险费率:_________&permil...
-
【平安康泰终身保险(甲】平安康泰终身保险(利差返还型)条款详细阅读
第一条 保险合同的构成 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。 第二条 保险责任 在本合同保险责任有效期内,本公司承担下列保险责任: 一、重大疾病保险金 被保险人...
-
家庭自用汽车损失保险_非营业用汽车损失保险合同详细阅读
总则 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。 第二条 本保险合同中的非营业用汽车是指在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)行驶的党政机关、企事业单位、社会团体、使领馆等机构从事公务或在生产经营活动中不以直接或间接方式收...
-
附加险投保规则|附加险投保单详细阅读
┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃附加险投保单号码 │no: ┃ ┠──────────┼────┨ ┃附加险保险单号码 │no: ┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛ 公司提示:主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。 □...