【人身保险个人投保单样本】人身保险个人投保单

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　　全文

　　兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险,内容如下: 投保单编号:

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　　| 保险种类 | |

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　　|投保人| 姓名 | | 身份证号码 | | 与被保险人关系 | |

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　　|情 况| 地址 | |邮 编| |电话| |

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　　|被保险| 姓名 | | 年龄 | |性别| | 身份证号码 | |

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　　|人情况| 地址 | |邮 编| | 电话 |

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　　| 保险年期 | | 保险份数 | |受益人 | |领取日期| |

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　　| 领取年龄 | | 领取方式 | |领取金额| |

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　　| 保险期限 | 自 年 月 日中午12时起至 年 月 日中午12时止 |

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　　| 基本保险金额 | 附加保险金额 |

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　　| 意外伤残保额 | | 附加险别 | |

　　| 意外身故保额 | | 保额 | |

　　| 疾病伤残保额 | | 费率 | |

　　| 疾病身故保额 | | | |

　　| 满期保险金额 | | | |

　　| 生存给付金 | | 附加险别 | |

　　| | | 保额 | |

　　| 费 率 | | 费率 | |

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　　| 保险费 | |

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　　| 保险本金 | |

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　　| 缴费形式 |一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他: |

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　　| 付款方式 | | 币 种 | |

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　　| 开户银行 | | 帐 号 | |

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　　|特别约定: |

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　　|被保险人健康状况: |

　　| 1.目前尚在病假中? □有□无 |

　　| 2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无 |

　　| 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无 |

　　| 4.有无严重病史? □有□无 |

　　| 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无 |

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　　|投保人是否健康? □是□否 |

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　　|投保声明: |

　　| 1)本投保单所填写的各项内容,均属真实,可作为你公司签发保单的根据,并成为双方合约的组 |

　　|成部分,如日后发现与事实不符,即使保单签发,你公司仍可不负任何责任。 |

　　| 2)本投保单方格内填列√者,即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 |

　　| 3)保户在投保时应填具确实年龄,保户年龄计算以身份证为根据,计算办法以保户在起保日最 |

　　|后一个生日时的足岁年龄计算,如误将年龄报小,应随时申请更正,并补缴保费及其利息,否则在发 |

　　|生给付时,其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 |

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　　| 投保人(签章) 年 月 日 |

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　　(以下由保险公司填写)

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　　|审核意见: |

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　　| 审核人(签章) 公司章 |

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　　|保险单号码: 签单人代码: 签单日期: 年 月 日 |

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