【康复治疗技术毕业设计模板】康复治疗技术专业毕业设计方案
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一、设计方案目录
1.入院病历
入院记录;姓 名: 李某某 出生地: 湖南省xx市宁乡县
性 别: 男 民 族: 汉族
年 龄: 61岁 职 业: 职员
婚 姻: 已婚 住 址: 湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县
联系电话:不详 电子邮件(e-mail): 缺。
入院时间: XX年01月04日11时54分 记录时间: XX年01月04日14时38分
病史陈述者: 患者家属代诉 入院方式: 门诊
主诉:外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。
现病史:患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤",立即予以开颅手术治疗后,患者意识清楚,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请,无法正常交流,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清楚,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。
既往史:有"陈旧性肺结核"病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种情况不详。
个人史:生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,育1子,家人体健。
家族史:否认家族遗传及传染病史。
体格检查:t:36.5℃,p:75次/分,r:21次/分,bp:130/80mmhg,发育正常,营养中等,神志清楚,神志清楚,构音障碍,反应迟钝,查体无法配合。皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛及反跳痛。murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。
专科检查:神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、复杂计算力减退。双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。
辅助检查:暂缺
入院诊断:1、陈旧性颅脑死
2、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1)枕骨陈旧性骨折
2)颅底陈旧性骨折12345
3、言语障碍
4、肢体活动障碍
5、症状性癫痫
6、陈旧性肺结核
2.首次病程记录
XX年01月04日14时38分
1.病例特点:
(1)患者基本信息:老年男性,61岁,病程长。
(2)临床表现:外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。
(3)既往史:有"陈旧性肺结核"病史。否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史、否认药物及食物过敏史,预防接种情况不详。
(4)体格检查:血压120/60mmhg,神清,精神一般,构音障碍,沟通困难,步态不稳,查体无法配合。双瞳孔等大等圆,对光反射尚灵敏。颈软,颈抵抗(-)。双肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音。心率70次/分,律齐,无明显杂音。左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。
专科情况:神清,构音障碍,定向力正常,记忆力、计算力减退。双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。额纹对称,有侧鼻唇沟变浅,口角歪斜,伸舌稍右偏,舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。颈软,颈抵抗(-)。左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。
(5)辅助检查:暂缺。
2.拟诊讨论:
诊断依据:患者老年男性,有车祸外伤史,反复出现外伤后头晕、言语不清、肢体活动障碍等。查体血压120/60mmhg,神清,精神一般,构音障碍,沟通困难,步态不稳,查体无法配合。双瞳孔等大等圆,对光反射尚灵敏。颈软,颈抵抗(-)。双肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音。心率70次/分,律齐,无明显杂音。左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。
鉴别诊断: 脑梗塞:多发于老年人,有糖尿病、高血压病、高脂血症等病史,临床表现为头晕、言语不清、站立不稳,严重者伴失语、肢体偏瘫等症状。头颅ct示低密度影。
入院诊断:1、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1)枕骨陈旧性骨折
2)颅底陈旧性骨折
2、言语障碍
3、肢体活动障碍
4、症状性癫痫
5、陈旧性肺结核
3.病例分型:c型
4.诊疗计划: 1):神经康复科护理常规,二级护理,低盐低脂饮食;
2):完善相关检查及康复评定;
3):予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理,坚持言语训练及肢体功能训练等;
近期康复目标:降低肌张力,促进肢体的分离运动,改善平衡
远期康复目标:日常生活能力部分自理,回归家庭
4):根据病情变化,适时调整医嘱。
3.初次康复评定
简明简明精神状态检查表(mmse):言语不清,nt;
运动运动功能:brunnstrom分期:右侧上肢-手-下肢 ⅱ-ⅰ-ⅱ期;fugl-meyer评分:右侧上肢5/66分,下肢6/34分,总分11分/100分;右侧上下肢肌张力增高,右上下肢出现共同运动;
平平平衡功能:berg平衡量表评分:9分/56分,可独坐,从坐位站起及从站立位坐下需帮助,其余均不能完成;坐位平衡2级,站位平衡不达一级;
肌 肌痉挛:改良ashworth评价:右侧肘伸肌群、髋内收肌群肌张力1+级,踝跖屈肌群肌张力1级;右侧踝阵挛1级;12345
ro rom: 右侧肢体被动关节活动度未见明显异常;
肌围肌围度:鹰嘴突下10cm(l/r:22.0cm/23.5cm),髌下10cm(l/r:33.0cm/32.5cm);
疼痛疼痛:未诉明显疼痛;
感 :感觉:右侧肢体浅感觉、本体感觉减退;
改良barthel指数:33分/100分,重度功能障碍,生活依赖明显;二便可控,修饰、进食需中等帮助,穿衣、转移需最大帮助,其余均依赖;
结果 结果:患者右侧肢体感觉、运动功能障碍,平衡功能障碍,adl受限,建议行运动、作业和物理因子治疗;
改良
4.制定康复计划并实施
诊疗计划: 1):神经康复科护理常规,二级护理,低盐低脂饮食;
2):完善相关检查及康复评定;
3):予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理,坚持言语训练及肢体功能训练等;
近期康复目标:降低肌张力,促进肢体的分离运动,改善平衡
远期康复目标:日常生活能力部分自理,回归家庭
4):根据病情变化,适时调整医嘱。
5.中期康复评定
姓名: 李xx 性别: 男 年龄: 59岁 病区: 8f 床号:30床 住院号: 000515
诊断: 1、左颅骨骨折;2、脑出血术后;
综 运动功能: brunnstrom分期:右上肢iii期,右手iii期,右下肢ii 期;
肌 肌 力: 右上肢因肌张力高,肌力nt;右髋关节、膝关节、踝关节各肌群肌力1级;
r ro m: 右肩关节屈曲(a/p:0°/105°)、伸展(0°/50°)、外展(a/p:0°/100°),右肘关节屈曲(a/p:130°/140°)、伸展(a/p:-50°/-10°);右髋关节屈曲(a/p:0°/100°),右踝关节背伸(a/p:-20°/-15°),被动到终末端时疼痛;
肌 肌痉挛: 改良ashworth评级:右肩关节各方向肌群肌张力2-级,右肘关节伸展肌群肌张力3级、屈曲肌群肌张力2级,右腕关节背伸肌群肌张力1+级、掌屈肌群肌张力2+级;右髋关节、膝关节伸肌肌群肌张力1级,右踝关节跖屈肌群肌张力2+级、背伸肌群肌张力1+级;腱反射:上肢腱反射nt,右膝腱反射、跟腱反射(+++),病理反射未引出;
平 平衡: 坐位平衡二级,站位平衡一级。
步 步 态: 偏瘫步态(目测);
肢 肢体形态: 上肢nt(右侧张力过高),髌上10cm肌围度(l/r:43.7/43.0cm), 髌下10cm肌围度(l/r:33.5/33.0cm);
疼 疼痛 : 肌张力高,关节活动到终末时会产生疼痛,vas评分3/10分
感 感 觉: 右侧肢体浅感觉、本体感觉减退;12345
其 其 它: 未见明显异常;
小 结: 1、等速肌力训练*2;2、牵伸技术*4;3、偏瘫肢体综合训练*1
6.康复计划的实施
1.改善rom1.改善rom训练:改善右上肢肩关节,肘关节,腕关节等各关节各个方向rom训练。(3*2=120)
2.增加体力耐力2.增加体力耐力训练:增加右上肢肩外展肌群,伸肘肌群,腕背伸肌群,指伸肌群等肌群肌耐力训练。(2*2=80)
3.独立生活能力3.独立生活能力训练:翻身、坐起、转移等。(2*1=50)
4.上肢功能训练4.上肢功能训练:上肢主被动训练。(2*2=60)
注意事项;防止摔倒,防止运动强度过大导致高血压上升。
7末期康复评定
姓 姓名 李卫平 性 别 男 年 龄 59岁 病 区:12w 床位号 36 床 住院号 515
临床诊断 1.重度颅脑损伤术后 言语障碍 右侧肢体功能障碍 2.症状性癫痫 3.陈旧性肺结核
4.右肾结石 5.前列腺增生症
简明精神状态检查:患者言语障碍,无法评定;
运 运动功能:brunnstrom分期:右侧上肢iii期,手iii期,下肢iii期;
fugl-meyer评分:右侧上肢11/66分,下肢5/34分,总分16/100分;
右上肢肌张力增高,腱反射亢进,共同运动不充分;右手全指屈曲,无随意运动,肌张力增高;右下肢共同运动不充分;
偏 偏瘫手:实用手、偏瘫上肢功能七级评估分级2/7级,右肩关节、肘有少许随意运动;
平 平衡功能:berg平衡量表评分:5/56分;从坐位站起、无支持坐位能部分完成,其他不能完成;
肌 肌痉挛:改良ashworth评价:右侧肱二头肌、肱三头肌、指屈肌肌张力2级,其他肌群未见明显增高;
腱反射:右侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射(++++),膝腱反射(++),跟腱反射(+++),
疼 疼痛: 患者言语障碍,无法评定;
感觉 感觉:患者言语障碍,无法评定;
功能 独立性评分(fim):运动项得分20/91分,认知项得分8/35分,总分28/126分;自我照顾、二便、体位转移、行走、表达、社会及认知完全依赖;
bar barthel指数:32/100分,二便偶尔失禁,转移需大量帮助,其他部分依赖;
家 家务能力评定:0分/100分,家务能力严重受损;
12345
出 出院指导建议:
1.继 1.继续康复治疗,以运动功能训练、重复日常生活功能训练为主;
2、 2.注意安全,防止摔倒。
8.出院小结
出院诊断:
临床诊断:
1、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1)枕骨陈旧性骨折
2)颅底陈旧性骨折
2、症状性癫痫
3、陈旧性肺结核
功能诊断:
1、言语障碍
2、肢体活动障碍
出院医嘱:
1.继续口服药物治疗
2.继续康复训练,注意训练强度,防止继发性损伤
3.不适随诊。
9.个人心得体会及致谢
通过这次毕业设计我在偏瘫患者的康复中我学到了很多,知道了患者怎么样一步步康复的每一个阶段都很重要,偏瘫康复是一个长期康复,这需要患者和医生的配和,我也学到了很多关于偏瘫方面的知识,这对我以后的工作是有很大的帮助的,还有在帮助偏瘫患者的康复中我感觉到患者对于医生的治疗很支
持,希望自己能早日康复,我基本掌握了偏瘫患者的初期,中期,和末期 康复和评定,我还很多不足的地方,比如说一些小的细节,患者在进行坐位平衡训练时没有在其身旁保护,等等,这在我以后的工作中都要注意的,偏瘫患者的康复是一个漫长的过程,肌力训练,耐力训练,坐位平衡训练,翻身训练等,这都是要患者和治疗师一起完成的,作为一名治疗师,我的心愿就是让患者早日康复,回归社会,最后感谢在我工作中帮助过我的人。
致谢
10.参考文献
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2. 孔xx. 良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用[j]. 中国实用医药, XX, (4).
3. 张xx. 早期康复护理对偏瘫患者康复治疗的影响[j]. 医药前沿, XX, (9):4873-4874.
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